«

»

jul 15 2012

Resultaten onderzoek

De volgende resultaten zijn inmiddels bekend gemaakt:

 

Important!

 

In de nacht van vrijdag 1 juni 2012 op zaterdag 2 juni 2012 werd er voor diverse verenigingen een nachtmarathon georganiseerd. Rond 07.30 uur moest het zwembad worden ontruimd omdat zwemmers te kampen hadden met ademhalingsproblemen. De gealarmeerde brandweer heeft ter plaatse luchtmetingen verricht en onderzocht of er sprake zou zijn van chloorgasvorming. Uit het onderzoek is gebleken dat er geen chloorgas gevormd was.

Op zaterdagochtend 2 juni 2012 heeft mevrouw De Hoop – hoofd zwemzaken van de badinrichting – onze inspecteur op de hoogte gebracht van dit voorval. Op maandag 4 juni 2012 is er door twee inspecteurs een onderzoek ingesteld naar de mogelijke oorzaak van dit voorval. Hierbij is gesproken met de heer Van der Waal (Technische Dienst), mevrouw De Hoop (hoofd zwemzaken), mevrouw Boshoven (voorzitter zwemvereniging), de heer Brand (beleidsmedewerker communicatie gemeente Goedereede) en mevrouw Hilders-Tax (sector
publiekszaken gemeente Goedereede).

De gemeente Goedereede heeft de opdrachtnemer verzocht een toelichting te geven betreffende
het technische onderhoud. Aan een medewerker van de Firma Korperaal, die het feitelijk
technische onderhoud verzorgd aan het gebouwbeheerssysteem van de inrichting, is de vraag
gesteld of er gegevens bekend waren over de luchtbehandeling in het (Priva) gebouwbeheerssysteem
die mogelijk hebben kunnen leiden tot dit voorval. Gebleken is dat de gegevens niet meer voorhanden waren. Deze gegevens werden tot voor kort slechts twee dagen bewaard en daarna automatisch verwijderd. Als gevolg van dit voorval is besloten om de gegevens in de toekomst in het systeem op te slaan en te bewaren.

Tijdens het onderzoek is gebleken dat de waterkwaliteit – ten tijde van het voorval en gemeten door de medewerkers – aan de wettelijke voorschriften voldeed. Vervolgens hebben onze inspecteurs gekeken naar de luchtbehandelingskasten en de instelling daarvan. Opmerkelijk was dat er een structurele verhouding was ingesteld in het gebouwbeheerssysteem van 10% verse lucht en 90% recirculatie. Na inspectie van de luchtbehandelingskasten werd vastgesteld dat de kleppen, welke 10% verse lucht van buitenaf moeten aanzuigen, volledig dicht stonden. Dit houdt automatisch in dat er dus in geringe mate verse lucht van buitenaf wordt aangezogen en de zwemzaal wordt ingebracht.

Onze inspecteurs hebben het sterke vermoeden dat de luchtweg irritaties tijdens het voorval zijn ontstaan omdat er te weinig aanvoer is geweest van buitenlucht. Onderzoek heeft uitgewezen dat er, volgens het aanwezige gebouwbeheerssysteem, slechts 10% buitenlucht werd aangezogen. Volgens de inspecteurs van de provincie is dit te weinig. Uit onderzoek naar de werking van de luchtbehandelingsinstallatie is gebleken dat de aanvoer van buitenlucht in zijn geheel niet aanwezig was. De klep in de luchtbehandelingsinstallatie stond geheel gesloten wat betekent dat de lucht binnen de inrichting voor 100% gerecirculeerd werd. Dit is zeer ongebruikelijk en ongewenst en kan gezondheidsklachten geven bij zowel de bezoekers als het personeel.

De Firma Korperaal heeft na dit onderzoek op diverse plaatsen rookproeven gedaan om te beoordelen of de luchtbehandeling naar behoren functioneert. Hierbij is vast komen te staan dat de installatie onvoldoende capaciteit heeft en de mengverhouding van 10-90 niet wordt gehaald. Aanpassingen aan de installatie is al in volle gang. Het vermoeden bestaat dat het slecht functioneren van de luchtbehandelingsinstallatie de oorzaak is geweest van het onwel worden van diverse gebruikers in de nacht van vrijdag 1 juni op zaterdag 2 juni 2012. Een causaal verband kon echter tijdens dit onderzoek niet onomstotelijk vast worden gesteld.